Avec sa préoccupation bien connue d'améliorer la sécurité aérienne, le BEA-E revient avec un
rapport sur cet événement peu commun : un Mirage 2000D avait perdu, l'an dernier, deux de ses quatre bombes d'entraînement tombée pour une sur une zone d'activités, causant trois blessés (deux physiques, légèrement, et un psychologique) et des dégâts matériels ("une machine industrielle est éventrée sur sa partie basse" et des pièces métalliques projetées ont créé plusieurs impacts), et pour l'autre sur le champ de tir de Suippes.
Le rapport dédouane équipage de l'avion et personnels de maintenance qui ont obsrevé les règlements en vigueur. Dans le premier cas, le chasseur effectuait une attaque simulée de type roquette (une arme que le Mirage 2000D n'emporte pourtant pas...), pour l'autre, il s'agit de la troisième passe sur le champ de tir, mais alors que les armes sont en sécurité. Dans les deux cas, le facteur de charge était supérieur à 5 g au moment de la perte.
Dans son rapport, le BEA-E constate des incohérences dans le décompte des tirs d'un déclencheur-éjecteur TM50 doté d'impulseur pyrotechniques, et que l'installation du lance-bombes n'a "pas été effectuée conformément". La bombe employée est une F4D qui a remplacé la F4C remplie de plomb. Elle pèse 15,840 kg et a été produite en 2015, pour les deux exemplaires perdus.
Au détour du rapport, on apprend que de 1995 à 2016, pas moins de neuf pertes de munitions d'exercice (F3, F4, F7, F8) sont intervenues en vol : les torts sont partagés entre les Mirage F1 (deux), Mirage 2000D (deux), Mirage 2000C (un), Jaguar (deux), Mirage 2000N (un), Alpha Jet (un).
Mais cela arrive aussi au sol : 8 cas entre 2005 et 2017, tous sur Mirage 2000 (C, D, N) sauf un cas sur Alpha Jet. Le Bureau constate que pour les huit premiers événements, "ni l'industriel, ni l'autorité technique (DGA) n'en ont été informés" ce qui n'est pas commun en aéronautique. Ce n'est qu'en 2008 que l'industriel est prévenu, mais "aucune modification n'est apportée". En 2014, "après quatre nouveaux événements, l'industriel propose une modification qui n'est pas retenue faute de financement". La DGA est alors prévenue et interdit les TM50 avant "d'approuver" la modification de l'industriel. Deux événements interviennent encore, mais faute d'explication, "aucune modification n'a été décidée. Dans les évolutions du montage des équipements, le BEA-E constate que "la carte de travail n'a pas été mise à jour", même si cela n'a pas d'impact sur l'accident.
Le Bureau note aussi un "manque de fiabilité" dans la maintenance des TM50 : ce manque de fiabilité est un "facteur contributif de l'événement".
L'analyse des reliquats de la bombe tombée sur l'usine montre un "glissement en trois phases vers le bas et l'arrière, au cours du vol". En effectuant l'analyse du lance-bombes, le BEA-E rencontre une usure du système de roue à crochet de l'équipement. C'est ce qui a réduit son action sous fort facteur de charge.
Le document explique à plusieurs reprises que l'équipage, comme les personnels au sol ont réalisé leur activité dans les normes. Par contre, il cible trois facteurs : l'usure du système de roue à crochet retenant la munition, les directives de maintenant "qui ne prévoient pas le contrôle de cette usure et ne demandent pas le changement de ces pièces à une certaine échéance", et enfin le "suivi en srvice qui n'a pas permis d'anticiper cette défaillance".
Dans ces recommandations (qui n'ont pas force de coercition), le BEA-E recommande d'éviter le tir roquettes fictif hors champ de tir.
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