Le rapport parle pudiquement d'une mission de "surveillance aéromaritime", mais ce n'était
évidemment pas le but de ce vol du 24 octobre 2016, qui se termina dix secondes après le décollage de Malte d'un Merlin IV de CAE Aviation mis en vol pour la DGSE. Les deux pilotes, dont un ancien pilote de l'armée de l'air (âgé de 30 ans, il avait quitté l'armée de l'air en 2011 deux ans après avoir obtenu son brevet de pilote de transport et avait cumulé depuis 1229 heures de Merlin, dont 99 dans le semestre écoulé), et trois personnels de la DGSE -a priori tous les trois sous-officiers dont au moins un sera promu officier à titre posthume- y perdent la vie.
Le BEA-E (ex BEAD-Air) vient de publier ses conclusions définitives.
Le co-pilote, âgé de 70 ans, avait 21806 heures de vol au compteur, dont 2304 sur Merlin. Mais il n'avait pas volé sur ce type d'appareil dans le semestre écoulé comme pilote.
Le coordinateur tactique avait 39 ans, les deux opérateurs, 32 et 52 ans.
L'avion était propriété de CAE Aviation depuis septembre 2011 et avait subi à plusieurs reprises des modifications de configuration. Selon le BEA-E, un service bulletin, non obligatoire, relatif au stall avoidance system (qui sert à prévenir le décrochage) de mars 1987 n'a pas été appliqué sur l'appareil.
"L'hypothèse selon laquelle une défaillance du SAS associée à une réaction inadaptée du pilote serait à l'origine de l'accident est possible" estime le rapport qui ajoute que "l’hypothèse selon laquelle une défaillance d’un élément de commande de vol de la chaîne de
profondeur serait à l’origine de l’accident est plausible".
Le rapport cible aussi la maintenance : "le plan de maintenance de l’avion
n’était pas adapté à sa définition technique et donc la maintenance réalisée ne tenait pas
compte des spécificités de l’aéronef. Si l’avion avait été géré selon les exigences européennes,
l’organisme EASA Part M aurait dû établir et faire approuver par l’autorité un programme
d’entretien de l’aéronef (PEA) reprenant les spécificités de l’aéronef."
Le rapport liste donc les "trois scénarios envisageables : la rupture de l’antenne HF s’enroulant autour de la gouverne de profondeur ; une activation accidentelle du système SAS contrée par le pilote ; le blocage de la profondeur par la défaillance d’un élément de la chaîne de commandes de
vol.
